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24/02/2016

Correlações neurais nas patologias de joelho

Condições clínicas do joelho, principalmente os processos degenerativos (OA), levam a várias manifestações como, edema, rigidez articular, espasmo muscular, sinovite e dor. Muito nos deparamos com tratamentos convencionais onde, na maioria das vezes, tratamos as consequências, com recursos terapêuticos como gelo, alongamento, agentes eletrofisicos, etc. Porém, devemos lembar da hieraquização das patologias, onde a estrutura neural deve ser analisada e tratada antes da articular e muscular. Isto porque a inervação do joelho pode ser demonstrado seguindo a lei de Hilton onde “todos os eferentes motores dos músculos que atuam no joelho carregam ramos aferentes a partir da cápsula do joelho (Horner; Dellon, 1994). Desta forma haverá uma progressão na piora dos sinais e sintomas, pois, esta rigidez implicaria na diminuição do movimento articular, levando a inflamação sinovial, que por sua vez causará mais dor e por conseguinte espasmo muscular e rigidez articular; ocasionando num ciclo visioso.



Também, a dor muscular é referida a pele sobrejacente, desta forma, os movimentos articulares – necessários para as atividades de vida diárias – levam a rigidez e uma distribuição generalizada de dor na articulação, músculos sobrepostos, e pele. Estes processos neuropáticos envolvem tanto os nervos sensoriais quanto os motores fazendo com que a OA seja um produto de neuromiopatia (Vas et al., 2014). Assim, o componente neuromiopatico da dor da OA tem a capacidade de impedir a livre mobilidade da articulação do joelho, dando início da lei de Hilton, que altera a tensão do músculo ainda mais, impactando progressivamente a função articular, resultando na manifestação de todas as características clássicas da OA. Todos estes contribuem para a sensibilização periférica, que por sua vez podem contribuir para o desenvolvimento de sensibilização central (outro tópico que iremos abordar futuramente).



Vários estudos têm demonstrado o tratamento para condições dolorosas no joelho por meio de bloqueios neurais (Ilfeld et al., 2009; Lihua; Peng, 2014; Wegener et al., 2013; Laureau, 2012), porém, é um método invasivo, caro e apresenta riscos (Laureau, 2012). Além de não apresentarem resultados satisfatórios quando comparados a outros métodos farmacológicos ou não. Isto pode se dar pelo fato de que várias são as projeções neurais e, nem sempre a dor neuropática no joelho corresponde a uma inervação própria, por exemplo, do nervo femoral – que foi justamente o que os estudos anteriores bloquearam e não obtiveram bons resultados. Como é o caso dos ramos sensitivos do nervo obturador ou o safeno do nervo motor femoral. 



Assim, uma alteração neural proveniente de uma condição clínica do quadril, na qual irá afetar a parte motora da musculatura periarticular desta região, poderá insidir sobre o joelho. Isto já foi explicado em meados do século XVIII, por Luigi Galvani e comprovado pela lei de Pflüler, por meio de estudos sobre estimulação elétrica neuromuscular, onde se atesta que não só a intensidade mas a duração do estímulo, será capaz de promover uma alteração sistêmica. Como é o caso de um estiramento (pode ser leve) do nervo tibial posterior, durante um evento da pessoa escorregar num chão molhado, este, na tentativa de proteger da dor, num primeiro momento adotará uma postura antalgica como, por exemplo, flexionando o joelho levemente. Com o passar do tempo a dor melhora e a pessoa não apresenta mais esta postura antálgica, porém, são pessoas que vêm ao consultório com dor lombar, ou até cervical, com bloqueio articular do quadril, e assim por diante, pois, a duração do estímulo – mesmo que pequeno nesta inervação, levou a uma alteração sistematizada no corpo.



Desta forma, temos várias possibilidades de origem de dor provenientes de muitos nervos e, por meio da PNS, conseguimos distinguir qual inervação está contribuindo para esta condição e assim realizar o tratamento adequado – sempre lembrando da hierarquia do problema – onde, melhorando a condução deste nervo, quebramos o ciclo vicioso defendido pela lei de Hilton, diminuindo o espasmo muscular, facilitando a mobilidade articular e conequente redução da sinovite. Assim, teremos um ciclo vicioso inverso.



Por: Rodolfo Borges Parreira, Mestre em Ciências da Reabilitação, Especialista em Terapia Manual e Postural e com formação em PNS – Posturoterapia Neurossensorial e Podoposturologia

Referências

 

Ilfeld et al. Anesth Analg. 2009 Apr;108(4):1320-5.

Horner G, Dellon L. ClinOorthopRelat Res 1994; 301:221-226.

Laureau.J Arthroplasty. 2012 Apr;27(4):564-8

Lihua; Peng.Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:569107

Vas L et al. Pain Med 2014; 15:1781-1785.

Wegener et al. RegAnesth Pain Med. 2013 Jan-Feb;38(1):58-63